意識障害の患者では、評価の原則としてABCを安定化させつつ、意識レベルをJCSやGCSで評価することが推奨されています。 そのうえで、原因鑑別に直結する採血を「最初のワンショット」としていかに漏れなく行うかが、初期対応の質を大きく左右します。
参考）https://primary-care.sysmex.co.jp/speed-search/disease/index.cgi?c=disease-2&pk=118pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査 pk=118" target="_blank" rel="noopener">意識障害 血液検査
初期採血で頻用される項目として、血算、電解質（Na、K、Cl）、血糖、腎機能（BUN、Cr）、肝機能（AST、ALT、ALP、γ-GTP、T-Bil）、CRP、血液ガス（動脈あるいは静脈）、乳酸、アンモニア、ケトン体などが挙げられます。 これらはそれぞれ、低血糖や高血糖、高Na血症・低Na血症、尿毒症、肝性脳症、高二酸化炭素血症による意識障害など、頻度の高い原因疾患のスクリーニングに直結しており、採血タイミングを逃すと診断が遅れることがあります。
参考）意識障害では血液検査は必須である (臨床雑誌内科 99巻6号…
救急外来では、採血と同時に血糖測定（指先血、動脈血ガス）を行い、その場で低血糖を是正することが、実際のアウトカム改善と関連することが報告されています。 例えば「原因不明の意識障害」として搬送された患者の一定割合は、血糖測定と採血のみで原因が判明し、CT撮影や侵襲的検査に至らずに済むという報告もあり、採血の優先度は決して低くありません。
また、外傷などでショックを伴う意識障害では、ヘモグロビン値や乳酸値が出血性ショックの評価に役立つ一方、輸液や輸血開始前の採血でないと、後から解釈に迷うことがあります。 したがって、現場では「採血は最初の1回が勝負」と意識し、ライン確保と同時に可能な限り多くの鑑別に対応できるパネルを採っておくことが、実践的なポイントになります。
参考）https://j-jabs.umin.jp/40/40.193.pdf
電解質異常と血糖異常は、意識障害のなかでも血液検査が診断に直結しやすい代表的原因であり、特に低Na血症と低血糖は見逃しによる神経後遺症リスクが高いことが知られています。 低Na血症では、発症速度や絶対値によって症状が異なり、慢性低Naでは130 mEq/L前後でも軽度の意識変容にとどまる一方、急速なナトリウム低下では、比較的高値でもけいれんや昏睡に至ることがあります。
さらに、重炭酸イオンやアニオンギャップの評価は、乳酸アシドーシスやケトアシドーシスの鑑別に有用であり、意識障害の背景にある「代謝性要因」を短時間で把握するうえで必須といえます。 例えば重症敗血症の患者では、乳酸値が高いほど予後不良であることが知られており、意識障害症例では乳酸測定をルーチン化している施設も増えています。
意識障害の原因として、肝性脳症や尿毒症などの全身性要因を見逃さないためには、採血で肝機能、凝固系、アンモニア、BUN、Crなどをセットで評価することが重要です。 肝性脳症では、血中アンモニア値がしばしば高値となりますが、アンモニア値と意識レベルの相関は必ずしも直線的ではなく、基礎疾患や慢性肝障害の有無を踏まえた解釈が求められます。
尿毒症による意識障害では、BUNやCrのみならず、酸塩基平衡や電解質異常（特に高K血症）も併せて評価する必要があります。 慢性腎不全患者では基礎値が高いため、直近の外来データと比較し「どの程度の変化があったか」を確認することが診断に役立つという点も、現場の工夫として重要です。
さらに、敗血症や重症感染症では、CRPやプロカルシトニンなど炎症マーカーの上昇に加え、乳酸値や血小板減少、Dダイマー上昇など、播種性血管内凝固（DIC）を示唆する所見が同時にみられることがあります。 意識障害を契機にDICが判明する症例もあり、単に「炎症反応が高い」で終わらせず、凝固系まで含めた採血をルーチン化しておくことが、重症例の見逃し防止に役立ちます。
肝性脳症とアンモニア測定に関する詳細な解説は、日本消化器系専門誌やガイドラインの中でまとめられています。
意識障害の鑑別として有名な語呂合わせに「AIUEO TIPS」があり、代謝性、感染性、中毒性、神経学的など多様な原因を体系的に思い出すのに役立ちます。 しかし、この覚え方だけでは「どの原因に対してどの採血を優先するか」という実践的な視点が抜け落ちがちであり、採血戦略と組み合わせることで初めて診療の質が高まります。
例えば、Alcohol（A）やIntoxication（I）を疑う場合、血中アルコール濃度や薬物スクリーニングに加え、低血糖や代謝性アシドーシスを評価するための血糖、乳酸、ケトン体の測定が有用です。 Uremia（U）では前述の腎機能と電解質、Electrolyte（E）ではNa、K、Ca、Mgなど、Organ failure（O）では肝機能や心筋逸脱酵素など、AIUEO TIPSの各項目と採血項目を一対一対応させて頭に入れておくと、現場での抜け漏れが減ります。
ここで独自視点として注目したいのが、「薬物血中濃度測定」と「抗てんかん薬・向精神薬のトラフ値」です。 慢性てんかん患者や精神疾患患者が意識障害で搬送された場合、抗てんかん薬の過量や中毒、逆に血中濃度低下による反復けいれんが原因となることがあり、採血で薬物血中濃度を測定しておくと診断と治療調整に直結します。
また、意識障害を主訴にした高齢者では、ポリファーマシーによる薬剤性意識障害がしばしば問題となりますが、薬物血中濃度がすべての薬剤で測れるわけではありません。 ここで意外なポイントとして、採血で腎機能やアルブミンを確認し、薬物のクリアランス低下や遊離型濃度の上昇を推定することで、「明らかな過量投与でなくとも血中実効濃度が上がっている」というシナリオを想起できる点が挙げられます。
さらに、意識障害患者の一部では、基礎に自己免疫性脳炎や傍腫瘍性症候群が潜んでおり、初期採血で自己抗体や腫瘍マーカーを採っておくことで、後の精査をスムーズに進められることがあります。 現場ではそこまでルーチン化しにくいものの、「原因不明の意識障害が遷延する症例」では、採血項目を拡張する発想自体が重要な独自視点といえます。
AIUEO TIPSと採血戦略を組み合わせた実践的アプローチは、意識障害へのアプローチを系統的にまとめた日本語サイトで詳しく解説されています。
参考）意識障害へのアプローチ│医學事始 いがくことはじめ
意識障害へのアプローチ：AIUEO TIPSと検査戦略を解説した記事（初期対応全般の参考）
意識障害の診療では、採血だけで診断がつくケースもあれば、頭部CTやMRI、腰椎穿刺などの画像・侵襲的検査が必須となるケースもあり、そのタイミング判断はしばしば悩ましいものです。 一般的には、「まず非侵襲的かつ迅速な手段で救命に直結する原因を探し、必要に応じて次のステップに進む」という段階的アプローチが推奨されています。
採血結果で、著明な低血糖、重度の電解質異常、明らかな肝性脳症や尿毒症が示唆される場合には、それらの是正を優先しつつ、神経学的所見や経過を観察することになります。 しかし、局所神経症状（片麻痺、瞳孔不同、異常眼球運動など）を伴う場合や、頭痛、発熱、項部硬直などがある場合には、採血結果が整うのを待たずに頭部CTや腰椎穿刺を検討する必要があります。
意外な落とし穴として、「採血結果がそれなりに説明できる異常を示す場合でも、脳卒中や髄膜炎を合併していることがある」という点が指摘されています。 例えば、慢性肝疾患患者の肝性脳症が強く疑われる状況でも、同時に頭蓋内出血や感染症を併発しているケースが報告されており、採血結果の異常だけで全てを説明したと考えてしまうと、重大な見逃しにつながります。
逆に、採血結果がほぼ正常であるにもかかわらず意識障害が高度な場合には、脳幹病変や非けいれん性てんかん重積、精神科的要因など、採血では拾いにくい原因を意識して検索する必要があります。 このようなケースでは、EEGやMRIなど、より専門的な検査の導入タイミングを見誤らないことが重要であり、採血はあくまで「一部の原因を拾うツール」にすぎないという認識を持つことが大切です。
採血と画像・髄液検査のバランスをとるためには、「採血結果が出た時点で一度鑑別リストを再構築し、必要な追加検査を明示的に洗い出す」というプロセスをルーチン化するのが有用です。 その際、電子カルテ上のテンプレートやチェックリストを活用し、「頭部CTの適応」「腰椎穿刺の適応」「EEGの適応」をあらかじめ定義しておくことで、診療の質を標準化しやすくなります。
採血結果と画像・髄液検査のタイミングに関する実践的な解説は、日本語の救急医療レビューにまとめられています。
日本臨床検査医学会の意識障害ガイドラインPDF（採血と画像検査の位置づけが整理されている）
最後に、あなた自身の現場では、意識障害患者に対してどのような採血セットと鑑別リストを「標準」として運用し、どのタイミングで拡張項目や画像・髄液検査へと踏み込んでいますか？
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