糖尿病性腎症 ステージ 食事 基準と制限の徹底解説

糖尿病性腎症 ステージ 食事

糖尿病性腎症 ステージ 食事 第1期・第2期の管理ポイント

糖尿病性腎症の第1期（腎症前期）と第2期（早期腎症期）では、血糖コントロールが最も重要な治療目標となります。この時期はまだ腎機能（GFR）が30mL/分/1.73m²以上保たれており、尿アルブミン値は第1期で30mg/g・Cr未満、第2期で30〜299mg/g・Crの範囲にあります。

参考）糖尿病性腎症 - 東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科【…

この段階での食事療法の柱は以下の3点です。

• エネルギー量の適正化：標準体重1kgあたり25〜30kcal/日を維持。肥満があれば減量、やせ megelőzésのためのエネルギー確保が重要です。

• たんぱく質の過剰摂取是正：エネルギー摂取量の20%未満を目安としますが、第1期・第2期では厳格な制限は不要です。ただし、患者の食生活を聴取すると、意外と過剰摂取しているケースが多いため、この時期からの指導が重要です。

参考）https://healthy-food-navi.jp/?post_type=read&p=5375

• 減塩の予備教育：高血圧の合併がなくても食塩6g/日未満を目標に指導を開始。この時期から減塩習慣を身につけることで、第3期以降の進行を遅らせる効果が期待できます。

参考）https://www.nittokyo.or.jp/uploads/files/leaf_dkd_st3.pdf

意外な事実として、早期腎症期の患者であっても、実際のたんぱく質摂取量は指示栄養量を上回る傾向があるという報告があります。 これは「血糖値には影響が少ない」という認識から、患者自身がたんぱく質制限の重要性を軽視している可能性が考えられます。医療従事者は、この時期から「なぜたんぱく質管理が必要か」を丁寧に説明することが、その後の治療 adherence 向上につながります。

糖尿病性腎症 ステージ 食事 第3期・第4期の厳格管理

第3期（顕性腎症期）と第4期（腎不全期）では、食事療法の考え方自体を抜本的に変更する必要があります。第3期では尿アルブミン値が300mg/g・Cr以上、あるいは持続性タンパク尿0.5g/g・Cr以上となり、第4期ではGFRが30mL/分/1.73m²未満に低下します。 この段階では、腎臓の排泄機能が低下しているため、以下の3つの栄養素管理が透析予防の鍵となります。

① エネルギー量の確保

• 第3期：標準体重1kgあたり25〜30kcal/日
• 第4期：標準体重1kgあたり25〜35kcal/日（やせ傾向がある場合は35kcalまで引き上げ）

エネルギー不足になると、体タンパクが分解されて窒素代謝産物が増加し、かえって腎臓に負担がかかります。 特に食塩やたんぱく質を制限すると食事量が減少しやすく、患者が「食べる量を減らさなければ」と誤解しているケースが多いため、「エネルギーは十分摂る必要がある」という逆の指導が必要となる点が、栄養指導の難しさです。

② たんぱく質の厳格制限

• 第3期：標準体重1kgあたり0.8〜1.0g/日
• 第4期：標準体重1kgあたり0.6〜0.8g/日

第3期以降では、たんぱく質の過剰摂取が腎機能低下を促進することが明確に示されています。 しかし、たんぱく質は骨や筋肉の形成に不可欠な栄養素でもあるため、極端な制限は低栄養やサルコペニアのリスクを招きます。そこで重要なのが「良質なたんぱく質」の選択です。赤身肉、魚、卵、大豆製品など、アミノ酸スコアの高い食品を優先的に摂取するよう指導しましょう。

③ 食塩の徹底制限

• 全病期共通：食塩6g/日未満（浮腫の強い場合は3g/日まで）

腎機能の低下に伴い、ナトリウムの排泄障害が進行します。食塩の過剰摂取は循環血漿量を増加させ、血圧上昇→腎臓へのダメージ→さらに腎機能低下という悪循環を招きます。 減塩の具体的な方法として、以下の5つが有効です：

• 加工食品を避ける（加工食品には見えない塩分が含まれている）
• 減塩調味料の活用（醤油、味噌、ソースなど）
• 香味野菜の活用（ねぎ、生姜、にんにく、柚子など）
• 汁物の回数を減らす（1日1杯まで）
• 酢やレモンなどの酸味を利用（酸味で塩味を補う）

糖尿病性腎症 ステージ 食事 カリウム管理の意外な落とし穴

糖尿病性腎症の第3期以降で、医療従事者が意外と見落としがちなのがカリウム管理です。腎機能の低下に伴い、電解質の調整に障害が起こり、血清カリウム値が上昇する高カリウム血症のリスクがあります。高カリウム血症は不整脈を誘発し、最悪の場合、心停止に至る重篤な合併症です。

食事面での指導として、カリウム含有量の多い食品の摂取制限が一般的ですが、以下の意外な事実を患者に伝えることが重要です。

野菜や芋類は「細かくカット＋大量の水」でカリウムを大幅に減らせる

野菜や芋類に含まれるカリウムは水溶性であるため、以下の調理法で50%以上のカリウムを除去できます。

• 加熱調理する場合は、茹でる（ゆでる）
• 細かくカットして、大量の水で2時間以上アク抜きする
• 煮汁は飲まない（スープや汁物として利用しない）

例えば、じゃがいも1個（150g）に含まれるカリウムは約700mgですが、茹でて水にさらすことで300mg程度まで減らすことができます。このように、食品そのものを制限する前に、調理法での工夫を優先する方が、患者のQOLを維持しながらカリウム管理が可能です。

また、たんぱく質の管理を徹底することで、肉類・魚介類からのカリウム摂取量も自然と減少するため、血清カリウム値を常にモニタリングしながら、過剰な制限を加えないように注意が必要です。

糖尿病性腎症 ステージ 食事 治療用特殊食品の活用戦略

第3期以降で食塩やたんぱく質を制限すると、患者が食欲減退に陥り、エネルギー摂取量が不足するケースが少なくありません。そこで有用なのが治療用特殊食品の活用です。これらの食品は、低たんぱく質でありながらエネルギーを補給できるため、糖尿病性腎症の食事療法において「エネルギーは確保しつつ、たんぱく質は制限する」という一見矛盾する要求に応えることができます。

治療用特殊食品には、以下のような種類があります。

• 低甘味ブドウ糖重合体製品（粉飴）：甘味が少なく、ドリンクや料理に混ぜてエネルギー補給が可能
• 中鎖脂肪酸製品（MCTオイル）：素早くエネルギーになるため、代謝に負担をかけにくい
• でんぷん製品（でんぷん米、でんぷん麺）：ほぼ100%でんぷんで構成されており、たんぱく質をほとんど含まない
• たんぱく質調整食品（低たんぱく質米、低たんぱく質パン）：一般米の約1/10のたんぱく含有量で、主食の置き換えに最適

特に「低たんぱく質米」は、1合（150g）あたりのたんぱく質含有量が、一般米の約2.5gに対して0.2〜0.3gと大幅に低く、1日3食すべてを低たんぱく質米に置き換えるだけで、1日あたり約6〜7gのたんぱく質を削減できます。 これは、第3期の患者（標準体重60kgの場合、1日48〜60gのたんぱく質制限）にとっては、全体の約10%を占める重要な削減量です。

治療用特殊食品の活用は、患者の「体重が減った」「体力が落ちた」という訴えを予防し、治療継続率の向上に直結します。ただし、これらの食品は一般食品に比べて高価なため、経済的負担への配慮や、保険適用の有無（要件を満たせば医療費控除の対象となる場合あり）についても事前に説明することが重要です。

糖尿病性腎症 ステージ 食事 脱水と水分管理の意外な関係

糖尿病性腎症の食事療法において、医療従事者が意外と軽視しがちなのが水分管理です。特に第3期以降では、腎機能の低下に伴い、体内の水分排泄能力が低下し、浮腫や心不全のリスクが高まります。しかし、一方で「脱水」も糖尿病性腎症の進行を加速させる要因となります。

脱水が糖尿病性腎症を悪化させるメカニズム

• 脱水状態になると、腎臓への血流が減少し、GFRが低下する
• 脱水時に血糖値が上昇すると、血液濃度が高まり、さらに脱水が進行する（悪循環）
• 高血糖による浸透圧利尿で尿量が増え、脱水が進行する

つまり、「脱水になると血糖値が上がり、血糖値が上がるとさらに脱水になる」という悪循環が生じます。この悪循環が、糖尿病性腎症の進行を加速させることが知られています。

水分管理のポイント

• 第1期・第2期：1日1.5〜2Lを目安（運動や発汗量に応じて調整）
• 第3期以降：浮腫の程度、心不全の有無に応じて調整（医師の指示に従う）

特に注意が必要なのは、夏場や風邪による発熱時です。これらの状況では、通常よりも水分喪失量が増加するため、意識的な水分補給が必要です。患者に対して「喉が渇く前に飲む」という習慣を身につけてもらうことが、脱水予防につながります。

ただし、第4期以降や透析導入前の患者では、水分制限が必要となる場合があるため、主治医の指示に従った適切な水分管理が不可欠です。「水分を摂りすぎると浮腫が悪化するため、制限がある場合があります」という説明を、患者が理解できるよう丁寧に行うことが重要です。

糖尿病性腎症 ステージ 食事 栄養評価の重要性と実際の指導戦略

糖尿病性腎症の食事療法において、最も重要でありながら、最も実施されていないのが栄養評価です。栄養評価とは、患者の実際の栄養摂取量、体格、血液検査値などを総合的に評価し、個々の患者に最適な栄養指導を行うプロセスです。

栄養評価を実施するべき理由

• 患者の実際のたんぱく質摂取量が、指示栄養量を上回っているケースが少なくないため

• エネルギー制限指導を受けてきた患者が、たんぱく質制限と同時にエネルギー確保を求められて混乱しているため
• 個々の患者の腎症病期、活動量、合併症に応じて、最適な栄養量が異なるため

栄養評価の具体的な方法

• 食事記録：患者に3日間の食事記録を依頼し、エネルギー、たんぱく質、食塩の摂取量を計算する
• 身体測定：体重、BMI、上腕周囲、皮下脂肪厚などを測定し、栄養状態を評価する
• 血液検査：血清アルブミン、総コレステロール、HbA1c、血清クレアチニン、eGFRなどを確認する

これらの評価結果を基に、個々の患者に最適な栄養指導を行うことが、糖尿病性腎症の進行抑制につながります。特に、以下の点に注意して指導を行うことが重要です。

• 指導は「禁止」ではなく「選択」：「これは食べてはいけない」ではなく、「これは1日1回まで」「これは週に2回まで」という形で、患者が選択できる余地を残す
• 家族を巻き込む：患者一人で食事管理を行うのは困難なため、家族にも食事療法の内容を理解してもらい、協力してもらう
• 定期的なフォローアップ：栄養指導は1回で終わらせず、3ヶ月に1回程度、食事記録や血液検査を確認しながら、指導内容を調整する

これらの指導戦略を実践することで、患者の adherence 向上と、糖尿病性腎症の進行抑制が期待できます。

【参考】糖尿病腎症の食事療法：日本糖尿病協会による病期別 目標栄養量と減塩ポイントの詳細な解説

【参考】糖尿病性腎症の栄養指導・食事管理のポイント：エネルギー・たんぱく質・カリウム管理の実践的な指導法について詳しく解説

【参考】東京大学医学部附属病院 腎臓・内分泌内科による糖尿病性腎症の病期分類：各病期の詳細な基準値と臨床的な意義

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