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骨軟化症は、骨や軟骨の石灰化障害によって類骨が増える病態で、成人発症例では骨痛や骨折の背景に隠れていることがあります。
参考）骨軟化症｜一般の皆様へ｜日本内分泌学会
原因の中心にあるのは低リン血症で、骨へのリン供給が不足すると骨の石灰化が進まず、骨強度が低下します。
参考）骨軟化症（くる病）／低リン血症：日経メディカル
臨床では「骨粗鬆症らしい痛み」として見逃されやすいため、血清リンと骨型アルカリホスファターゼを早い段階で確認する視点が重要です。
参考）【医師監修】骨軟化症とは｜症状・原因・治療法を解説
低リン血症があれば、食事摂取不足、腎尿細管異常、FGF23過剰、薬剤性のどれに当たるかを分けて考える必要があります。
参考）https://jsbmr.umin.jp/guide/pdf/ricketsmanual2015.pdf
ビタミンD欠乏は骨軟化症の代表的な原因で、カルシウム吸収低下と二次性副甲状腺機能亢進を介して骨石灰化を妨げます。
日光曝露不足、加齢、栄養不足、胃腸手術後の吸収障害、肝腎機能障害、抗けいれん薬の長期使用などが背景になりえます。
参考）https://ubie.app/byoki_qa/clinical-questions/gb43xgftldjc
注意したいのは、25(OH)Dの低値が診断に有用でも、1,25(OH)2Dは状況により変動しうるため、単独では判断しにくい点です。
つまり、ビタミンD欠乏を疑うときは、食事や生活習慣だけでなく、腸管吸収と薬剤歴まで含めて見る必要があります。
FGF23は腎でのリン再吸収を抑え、血中リンを下げるホルモンで、過剰になると低リン血症性骨軟化症を起こします。
参考）FGF23関連低リン血症性くる病・骨軟化症 (整形・災害外科…
先天性ではPHEX変異によるX連鎖性低リン血症性くる病・骨軟化症が代表で、日本では重要な原因として位置づけられています。
参考）ビタミンＤ抵抗性くる病／骨軟化症（指定難病２３８） ＆#82…
後天性では腫瘍性骨軟化症が典型で、原因腫瘍を見つけて切除できれば治癒が期待できます。
鉄剤関連の低リン血症も見落としやすく、含糖酸化鉄やポリマルトース鉄などの静注鉄剤が関与することがあります。
薬剤性骨軟化症は、診療で見逃されやすい原因の一つです。
日本内分泌学会の資料では、アルミニウム、エチドロネートなどの石灰化障害を起こす薬剤が挙げられています。
さらに、イホスファミド、アデホビルピボキシル、バルプロ酸、ジフェニルヒダントイン、リファンピシンなども原因候補として整理されています。
薬剤性では、原因薬を止めるだけで改善する例がある一方、腎尿細管障害を伴うと低リン血症が長引くため、尿細管機能の評価も必要です。
独自視点として重要なのは、「骨粗鬆症のつもりで治療しても改善しない症例」を骨軟化症として再評価することです。
骨密度低下だけで判断すると、骨石灰化障害を見落としやすく、特に骨痛、筋力低下、歩行障害がある成人では注意が必要です。
診断マニュアルでは、低リン血症または低カルシウム血症、高骨型ALP上昇、骨痛や筋力低下、Looser’s zone、多発取り込みなどが手がかりになります。
実臨床では、骨粗鬆症、腎性骨異栄養症、原発性副甲状腺機能亢進症、骨転移を鑑別に入れ、必要に応じて骨シンチや骨生検まで考えます。
原因検索の基本は、血清リン、カルシウム、骨型ALP、PTH、25(OH)D、尿リン、TmP/GFRを組み合わせることです。
FGF23関連、ビタミンD欠乏、腎尿細管異常、リン欠乏、薬剤性を順に絞ると、無駄な検査を減らしやすくなります。
骨生検は確定診断に有用ですが侵襲的なので、通常は画像と生化学検査で十分かどうかを先に見極めます。
参考として、日本内分泌学会の解説は病因の整理に有用です。
日本内分泌学会の骨軟化症解説。
診断基準の全体像は「くる病・骨軟化症の診断マニュアル」にまとまっています。
くる病・骨軟化症の診断マニュアル。